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1. Quel traitement envisagez-vous ?

Domaine de traitement * Traitement souhaité (si vous le savez) Décrivez votre demande *

2. Informations de santé

Ces informations sont chiffrées et visibles uniquement par les cliniques auxquelles nous transmettons votre demande. Elles permettent un devis précis mais restent facultatives.

Âge Sexe Taille (cm) Poids (kg)

Maladies chroniques

Médicaments en cours Interventions passées

Allergies Fumez-vous ?

Téléversez photos, radiographies ou comptes rendus JPG, PNG, HEIC ou PDF · jusqu'à 8 fichiers de 10 Mo chacun

3. Voyage et coordonnées

Votre date souhaitée Combien de personnes voyagent ?

Mes dates sont flexibles

Pays de provenance Budget (facultatif)

Téléphone / WhatsApp Je donne mon consentement explicite, conformément au Consentement explicite relatif aux données de santé, au partage de mes informations de santé avec les cliniques afin qu'elles préparent des devis.

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